সিএমএস অনুযায়ী, প্রতি বছরে পাঁচ বিলিয়ন চিকিৎসা দাবি জমা দেওয়া হয়। এই দাবিগুলি একটি সুসঙ্গত ভাবে প্রক্রিয়া করা হয় তা নিশ্চিত করার জন্য আদর্শ কোডিং গুরুত্বপূর্ণ। বীমা কোম্পানি, তৃতীয় পক্ষের প্রদায়ক এবং ফেডারেল এবং রাষ্ট্রীয় নিয়মাবলী বহির্প্রায়র সেবাগুলির জন্য নির্ভুল কোডিংয়ের গুরুত্ব সম্পর্কিত ক্রমবর্ধমান উদ্বেগ প্রকাশ করেছে।
যখন পরিষেবা প্রদানকারী বিলিংয়ের বহির্প্রক্রিয়া পদ্ধতির জন্য প্রয়োজনীয় কোডিং প্রয়োজনীয়তাগুলি মেনে চলতে ব্যর্থ হয় তখন অনুপযুক্ত বিলিংয়ের সুযোগ বৃদ্ধি পায়।
মেডিকেয়ার একটি পিপিএস (সম্ভাব্য পেমেন্ট সিস্টেম) এবং ফি শংসাপত্রগুলি ব্যবহার করেন যা একটি নির্দিষ্ট পরিমাণের উপর ভিত্তি করে একটি অর্থ পরিশোধ পদ্ধতি ব্যবহার করে। দেওয়া পরিষেবাগুলির উপর ভিত্তি করে পৃথক PPSs এবং ফি শংসাপত্র আছে।
সম্ভাব্য পেমেন্ট সিস্টেম
- তীব্র ইনপেশেন্ট হাসপাতাল
- হোম স্বাস্থ্য সংস্থা
- অনাথশালা
- হাসপাতালের বহির্মুখী
- ইনপেশেন্ট মানসিক সুবিধা
- ইনপেশেন্ট পুনর্বাসন সুবিধাগুলি
- দীর্ঘমেয়াদী যত্ন হাসপাতাল
- দক্ষ নার্সিং সুবিধাগুলি
ফি শংসাপত্র
- চিকিৎসক
- অ্যাম্বুলেন্স সেবা
- ক্লিনিক্যাল ল্যাবরেটরি সেবা
- টেকসই চিকিৎসা সরঞ্জাম, prosthetics, orthotics, এবং সরবরাহ
পিপিএস এবং ফি শুল্ক অনুযায়ী, প্রতিটি প্রোভাইডারকে রিপোর্ট পদ্ধতি কোডের উপর ভিত্তি করে একটি পূর্বনির্ধারিত পরিমাণ পরিশোধ করা হয়। অকার্যকর কোডিং কোডিং প্রয়োজনীয়তা মেনে চলতে ব্যর্থ হতে পারে।
ভুল আউটপেশেন্ট পদ্ধতি কোডিং সঙ্গে যুক্ত করা হয় দশ এলাকায় আছে।
- পরিষেবার ভুল ইউনিট রিপোর্টিং
- পর্যবেক্ষণ সেবা জন্য অনুপযুক্ত বিলিং
- পুরানো চার্জারস্টার বিবরণগুলির কারণে ভুল চার্জ রিপোর্ট করা
- মেডিকেয়ার ও মেডিকেডের জন্য ডিনক্রিপ্ট চার্জ বা এনসিসিআই (ন্যাশনাল সঠিক কোডিং ইনিশিয়েটিভ) নির্দেশনা অনুসরণ করতে ব্যর্থতা জমা দেওয়া
- পদ্ধতি কোড সংশোধনকারীর অনুপযুক্ত রিপোর্টিং
- অনুপযুক্ত ই / এম (মূল্যায়ন এবং ব্যবস্থাপনা) কোড নির্বাচন
- একটি বহির্মুখী দাবী উপর একটি "inpatient শুধুমাত্র" পদ্ধতি রিপোর্টিং
- ঔষধ অপ্রয়োজনীয় সেবা জন্য দাবি জমা
- একাধিক পদ্ধতি ছাড়িং নিয়ম অনুসরণ ব্যর্থ
- প্রয়োজনীয় কোনও চিকিৎসক, সুপারভাইজার বা অনাবিষ্কৃত অবস্থায় অন্য কোনও পেশাজীবী দ্বারা প্রদত্ত সেবা
কোডিং ত্রুটি অনেক কারণের জন্য দায়ী করা যেতে পারে।
- সময় চাপ এবং / অথবা প্রতিবন্ধক
- বিক্ষেপ
- কোডিং অভিজ্ঞতার অভাব
- মানুষের ত্রুটি
- যোগাযোগের অভাব
- পুরানো রোগী সম্মুখীন ফর্ম
এই বিষয়গুলি অযৌক্তিক বলে মনে হয় কিন্তু যখন কোডিং ত্রুটিগুলি ধারাবাহিকভাবে ঘটতে থাকে, তখন পরিষেবা প্রদানকারীরা অপব্যবহারের বিলিং প্রথাগুলির জন্য মিথ্যা দাবী আইনের লঙ্ঘন বলে বিবেচিত হতে পারে। প্রতারণা কখনও কখনও অপব্যবহারের সাথে বিভ্রান্ত হয়। অপব্যবহার করা হয় এমন আইটেম বা পরিষেবাদির জন্য অবিচ্ছিন্ন বিলিং। ফরাস বা অপব্যবহার হিসাবে চিহ্নিত করা হয় এমন চারটি সাধারণ ক্ষেত্র হলো:
- চিকিৎসা সরঞ্জাম জন্য বিলিং কখনও প্রদান করা
মেডিকেয়ার জালিয়াতির সর্বাধিক সাধারণ এলাকা টেকসই মেডিকেল সরঞ্জাম (ডিএমই) জন্য বিলিং করা হয়। ডিএমই রোগীর চিকিৎসা বা শারীরিক অবস্থার জন্য প্রয়োজনীয় কোনও চিকিৎসা সরঞ্জাম উল্লেখ করে। এটি হুইলচেয়ার, হাসপাতালের বিছানা এবং অন্যান্য প্রকৃতির অন্যান্য সরঞ্জামগুলি অন্তর্ভুক্ত করে। রোগী কখনও প্রাপ্তি না যে সরঞ্জাম জন্য প্রদানকারী মেডিকেয়ার বিল হবে। মাধ্যাকর্ষণ স্কুটার বিশেষ করে মেডিকেয়ার জালিয়াতি স্কিমগুলির জন্য জনপ্রিয়।
- পরিষেবাগুলির জন্য বিলিং কখনোই করা হয়নি
এই ক্ষেত্রে, পরীক্ষার জন্য চিকিত্সার বিল, চিকিত্সা বা পদ্ধতি সঞ্চালিত না। এটি একটি রোগী প্রকৃতপক্ষে প্রাপ্ত পরীক্ষার তালিকা যোগ করা যাবে এবং লক্ষ্য করা যাবে না। অপ্রয়োজনীয় পরীক্ষাগুলি বা পরিষেবাগুলি যোগ করার জন্য একটি প্রদানকারী নির্ণয়ের কোডগুলিকে জালিয়াতি করতে পারে
- আপকোডিং চার্জ
আরো চার্জ বা উচ্চতর ফেরত দেওয়ার জন্য সঞ্চালিত সঞ্চয়ের একটি স্তরের পরিষেবা বা পদ্ধতির ভুল উপস্থাপনা upcoding বিবেচনা করা হয়। Upcoding এছাড়াও ঘটে যখন একটি পরিষেবা সঞ্চালিত মেডিকেয়ার দ্বারা আবৃত নয় কিন্তু প্রদানকারী বিল্ড তার জায়গায় একটি আচ্ছাদিত পরিষেবা বিল।
- অবিচ্ছিন্ন চার্জ
কিছু পরিষেবা সব সমেত বিবেচনা করা হয়। Unbundling পদ্ধতিগুলি জন্য আলাদাভাবে বিলিং হয় যা সাধারণত একটি একক চার্জ হিসাবে বিল দেওয়া হয়। উদাহরণস্বরূপ, 1 টি দ্বিপাক্ষিক স্ক্রীনিং ম্যামোগ্রামের পরিবর্তে দুটি একতরফা স্ক্রীনিং ম্যামোগ্রামের জন্য সরবরাহকারী বিল।
ডায়াবেটিস দাবীগুলি সঠিকভাবে প্রদেয় রোগী রোগীর উপসর্গ, অসুস্থতা বা আঘাত এবং চিকিত্সক দ্বারা পরিচালিত চিকিত্সার পদ্ধতি সম্পর্কে জানতে দেয়। দাবী উপর ভুল নির্ণায়ক বা পদ্ধতি কোড সঙ্গে বীমা কোম্পানীর দাবি জমা দেওয়া হয় যখন কোডিং ত্রুটি ঘটে। ভুল কোডিং অনেক নেতিবাচক ফলাফল হতে পারে। এটা প্রয়োজনীয় যে চিকিৎসা অফিস একটি সম্মতি সিস্টেম যে মেডিকেল কোডিং প্রয়োজনীয়তা লঙ্ঘন প্রতিরোধ করতে পারে বিকাশ।