ইলেকট্রনিক স্বাস্থ্য রেকর্ড (ইএইচআর) স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারীদেরকে রোগীর রেকর্ডের ডকুমেন্টেশন, স্টোরেজ, ব্যবহার এবং ভাগাভাগির মাধ্যমে কার্যকরভাবে রোগীর যত্ন পরিচালনা করতে সক্ষম করে। ইলেকট্রনিক স্বাস্থ্য রেকর্ডের উত্সের পূর্বে, ডায়াগনস্টিকরা ডকুমেন্টেশন এর সঠিক পদ্ধতি হিসেবে SOAP ফরম্যাট ব্যবহার করেন।
1 -
ইলেকট্রনিক স্বাস্থ্য রেকর্ডএকটি মেডিকেল রেকর্ড একটি রোগীর চিকিৎসা ইতিহাস এবং যত্ন একটি নিয়ামক ডকুমেন্টেশন। এটি সাধারণত রোগীর সুরক্ষিত স্বাস্থ্য তথ্য (PHI) থাকে যার মধ্যে সনাক্তকরণ তথ্য, স্বাস্থ্যের ইতিহাস, চিকিৎসা পরীক্ষার ফলাফল এবং বিলিং তথ্য রয়েছে। একটি সাধারণ মেডিকেল রেকর্ড অন্তর্ভুক্ত:
- রোগীর জনসংখ্যাতাত্ত্বিক
- আর্থিক তথ্য
- সম্মতি এবং অনুমোদন ফরম
- চিকিত্সা ইতিহাস
- অগ্রগতি নোট
- চিকিত্সক এর আদেশ এবং প্রেসক্রিপশন
- পরামর্শ
- ল্যাব রিপোর্টগুলি
- রেডিওলজি রিপোর্ট
- নার্সিং নোট
- ঔষধ তালিকা
- গোপনীয়তা অভ্যাস এর HIPAA বিজ্ঞপ্তি
SOAP ফরম্যাটটি ব্যবহার করে এমন মেডিকেল রেকর্ডের অংশ হচ্ছে অগ্রগতি নোট বিভাগ। SOAP শব্দের অর্থ, উদ্দেশ্য, মূল্যায়ন, পরিকল্পনা SOAP ফরম্যাটটি এখনও ইলেকট্রনিক স্বাস্থ্য রেকর্ডের সাথে ব্যবহার করা যেতে পারে যেমনটি ঐতিহ্যগত চিকিৎসা সংক্রান্ত রেকর্ডগুলির সাথে ব্যবহার করা হয়।
2 -
এস বিষয়ভিত্তিক জন্য এসএস বিষয়ভিত্তিক জন্য এস
বিষয়বস্তুর নোটগুলি রোগীর ধারণা এবং অনুভূতির সাথে সম্পর্কিত যে সে কিভাবে তার স্বাস্থ্য বা চিকিত্সা পরিকল্পনা রাষ্ট্রকে দেখায়। এই তথ্য চিকিত্সা পরিকল্পনা বা বর্তমান অসুস্থতা সম্পর্কিত প্রশ্ন রোগীর প্রতিক্রিয়া উপর ভিত্তি করে নথিভুক্ত করা উচিত।
বিষয়গত তথ্য অন্তর্ভুক্ত:
- পূর্বের চিকিৎসা ইতিহাস
- বর্তমান অসুস্থতা ইতিহাস
- লক্ষণগুলির পর্যালোচনা
- সামাজিক ইতিহাস
- পারিবারিক ইতিহাস
3 -
হে উদ্দেশ্য জন্য হয়হে উদ্দেশ্য জন্য হয়
উদ্দেশ্য নোট রোগীদের গুরুত্বপূর্ণ লক্ষণ, শারীরিক পরীক্ষা সব উপাদান, এবং ল্যাব, এক্স-রে, এবং অন্যান্য পরীক্ষার রোগীর দেখার সময় সঞ্চালিত সম্পর্কিত।
উদ্দেশ্য তথ্য অন্তর্ভুক্ত:
- তাপমাত্রা, রক্তচাপ, নাড়ি, এবং শ্বাসযন্ত্র
- সাধারণ উপস্থিতি
- অভ্যন্তরীণ অঙ্গ, আধিক্য, এবং পেশীবহুল অবস্থার
- স্নায়বিক এবং মানসিক অবস্থা
- বিশেষত্ব উপর ভিত্তি করে অন্যান্য তথ্য
4 -
একটি অ্যাসেসমেন্ট জন্য হয়একটি অ্যাসেসমেন্ট জন্য হয়
অ্যাসেসমেন্ট নোটগুলি বিষয়গত এবং উদ্দেশ্যপূর্ণ তথ্য একত্রিত করে যা রোগীর স্বাস্থ্যের অবস্থা, জীবনধারা বা রোগ নির্ণয়ের ফলাফল। ক্লিনিকালের দৃষ্টিকোণ থেকে শেষ পরিদর্শনের পরে মূল্যায়ন রোগীর অগ্রগতির একটি সংক্ষিপ্ত বিবরণ অন্তর্ভুক্ত করে।
মূল্যায়ন তথ্য অন্তর্ভুক্ত:
- প্রধান লক্ষণ এবং রোগনির্ণয়
- রোগীর অগ্রগতি
- ডিফারেনশিয়াল নির্ণয়ের
- রোগীর এবং রোগীর মৌলিক বিবরণ উপস্থাপিত
5 -
পি পরিকল্পনা জন্য হয়পি পরিকল্পনা জন্য হয়
পরিকল্পনা নোট মূল্যায়ন নোট ফলাফল হিসাবে কর্ম অবশ্যই জড়িত। পরিকল্পনা নোটগুলির মধ্যে রয়েছে যে কোনও চিকিত্সকই রোগীকে চিকিত্সা করার জন্য বা রোগীদের চিকিত্সা করার জন্য রোগীকে কী করতে বা নির্দেশ দিতে চায় তা অন্তর্ভুক্ত করে। এই রোগীর প্রদান বিভিন্ন সেবা জন্য চিকিত্সক এর আদেশ ডকুমেন্টেশন অন্তর্ভুক্ত করা হবে।
পরিকল্পনা তথ্য অন্তর্ভুক্ত:
- ল্যাব টেস্টিং
- রেডিওলজি সেবা
- পদ্ধতি
- রেফারেল তথ্য
- প্রেসক্রিপশন বা ওটিসি ঔষধ
- ধৈর্যের শিক্ষা
- অন্যান্য পরীক্ষার
6 -
মেডিকেল ত্রুটি প্রতিরোধ SOAP ব্যবহার করেমেডিকেল অফিসে চিকিৎসা ত্রুটি দেখা দেয় কেন অনেক কারণ আছে। সর্বাধিক প্রচেষ্টায় একটি সিস্টেম আছে বা একটি ঘটনার থেকে ত্রুটি রোধ করার জন্য একটি সিস্টেম থাকতে হবে কিন্তু দুর্বল যোগাযোগ সংখ্যা 1 কারণ একটি সিস্টেমের জায়গায় যখন মেডিকেল ত্রুটি ঘটে। চিকিৎসা অফিসের কর্মীদের, নার্সদের, এবং ডাক্তারদের রোগীর ঘটনাগুলি যোগাযোগ করার সর্বোত্তম উপায় যা ডকুমেন্টেশন গুরুত্ব বুঝতে হবে।
ডকুমেন্টেশন না শুধুমাত্র লক্ষণ, নির্ণয়ের, যত্ন, চিকিত্সা, এবং ঔষধ কিন্তু স্বাস্থ্য এবং নিরাপত্তা তথ্য সমস্যা এবং ঝুঁকি শুধুমাত্র মেডিকেল ত্রুটিগুলি প্রতিরোধ কার্যকর হতে পারে। পূর্বে ভুল এবং এমনকি রোগীর উদ্বেগ হিসাবে নথি মনে রাখবেন। সমস্ত ত্রুটিগুলি পরিহারযোগ্য নয় তবে যখন তথ্য সঠিকভাবে নথিভুক্ত করা হয়, তখন স্বাস্থ্যসেবা পেশাজীবীরা একটি প্রতিকূল চিকিত্সাগত ঘটনা সংঘটিত হওয়ার পূর্বে ভুলগুলি সনাক্ত এবং সংশোধন করতে সক্ষম।
অসম্পূর্ণ বা ভুল রোগীর রেকর্ড এবং যোগাযোগের ভাঙ্গন মেডিকেল অফিস এবং এর রোগীদের জন্য গুরুতর পরিণতি হতে পারে। তথ্য গুরুত্বপূর্ণ একটি গুরুত্বপূর্ণ অংশ না বিপর্যয়জনক ফলাফল হতে পারে। যদিও কিছু দুর্ঘটনা অপরিবর্তনীয়, কার্যকর যোগাযোগের ফলে রোগীদের জন্য ভাল ফলাফল এবং মেডিকেল অফিসের সামগ্রিক সাফল্য দেখা দিতে পারে।