UB-04 ফরমের সংক্ষিপ্ত বিবরণ

ইনস্টিটিউশনাল প্রোভাইডারদের জন্য ইউনিক লাইফ ফর্ম

UB-04 ইউনিফর্ম বিলিং ফর্ম হল সাদা কাগজের প্রমিত দাবি ফরম যা প্রাতিষ্ঠানিক প্রোভাইডাররা দাবি বিলিংয়ের জন্য ব্যবহৃত হয়। যদিও এটি মেডিকেয়ার এবং মেডিকেড (সিএমএস) সেন্টারগুলির দ্বারা বিকশিত হয়েছিল, এটি সমস্ত বীমা বাহক দ্বারা ব্যবহৃত মান ফর্ম হয়ে উঠেছে।

জাতীয় ইউনিফর্ম বিলিং কমিটি এবং আমেরিকান হসপিটাল এসোসিয়েশন ডিজাইন এবং অফিসিয়াল ইউবি-04 ইলেক্ট্রনিক ডেট সেটের জন্য স্পেসিফিকেশনগুলি পরিবর্তন করে।

তারা UB-04 ম্যানুয়াল প্রকাশ।

UB-04 ব্যবহার করে কে বিল দাবি করতে পারে?

কোনও প্রাতিষ্ঠানিক প্রদানকারী বিলিং মেডিকেল দাবীগুলির জন্য UB-04 ব্যবহার করতে পারেন।

• কমিউনিটি মানসিক স্বাস্থ্য কেন্দ্র
• ব্যাপক বহির্মুখী পুনর্বাসন সুবিধা
• জটিল প্রবেশাধিকার হাসপাতাল
• শেষ পর্যায়ে বংশগত রোগের সুবিধা
• ফেডারেলি ওয়েলকাম স্বাস্থ্য কেন্দ্র
• হিস্টোকোম্পিজিটিবিলিটি ল্যাবরেটরি
• হোম স্বাস্থ্য সংস্থা
• অনাথশালা
• হাসপাতাল
• ভারতীয় স্বাস্থ্য সেবা সুবিধা
• অর্গান প্রেষণ সংস্থা
• বহির্মুখী শারীরিক থেরাপি সেবা
• পেশাগত থেরাপি সেবা
• স্পিচ প্যাথলজি সেবাগুলি
• ধর্মীয় অনিয়মীয় স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠান
• গ্রামীণ স্বাস্থ্য ক্লিনিক
• দক্ষ নার্সিং সুবিধা

UB-04 প্রস্তুতির জন্য টিপস

ফর্ম সঠিকভাবে এবং সম্পূর্ণ পূরণ করতে, এই আইটেমগুলি পরীক্ষা করুন:

• কোন তথ্য প্রয়োজন হয় তা নির্ধারণ করতে প্রতিটি বীমা দাতা সঙ্গে চেক করুন।
• সঠিক ক্ষেত্রগুলিতে সঠিক তথ্য সঠিকভাবে এবং সঠিকভাবে প্রবেশ করে তা নিশ্চিত করুন।
• রোগী ও বহির্বিভাগের রোগীদের সেবা জন্য অধিকাংশ নির্দেশাবলী একই হয়। নির্দিষ্ট বিবরণ জন্য ইউনিফর্ম বিলিং গাইড দেখুন।

• রোগীর নামসহ বীমা তথ্য যেমন বীমা কার্ডে প্রদর্শিত হয় তেমনি বীমা তথ্য প্রবেশ করান।
• প্রয়োজন হলে সঠিক নির্ণয়ের কোডগুলি (ICD-9 অথবা ICD -10 ) এবং পদ্ধতি কোডগুলি (CPT / HCPCS) মোডফিয়ার ব্যবহার করে
• পরিষেবা সুবিধা অবস্থান ক্ষেত্রের জন্য শুধুমাত্র শারীরিক ঠিকানা ব্যবহার করুন।
• এনপিআই তথ্য অন্তর্ভুক্ত করা ভুলবেন না যেখানে নির্দেশিত।

আরও বিস্তারিত নির্দেশাবলী www.cms.gov বা www.nubc.org এ পাওয়া যাবে

ইউবি -4 এর ক্ষেত্র

একটি UB-04 তে 81 টি ক্ষেত্র বা লাইন আছে যা ফর্ম লোকেটর বা "FL" হিসাবে পরিচিত। প্রতিটি ফর্ম লোকেটার একটি অনন্য উদ্দেশ্য আছে।

• ফর্ম লোকেটার 1 বিলিং প্রদানকারী নাম, রাস্তার ঠিকানা, শহর, রাজ্য, জিপ, টেলিফোন, ফ্যাক্স এবং দেশ কোড
• ফরম লোকেটার 2 নাম্বারের ঠিকানা, ঠিকানা, শহর, রাজ্য, জিপ এবং আইডি যদি বিল্ডিং প্রদানকারী এর ক্ষেত্র থেকে ভিন্ন হয়
• ফর্ম লোকেটার 3 আপনার সুবিধা জন্য রোগীর কন্ট্রোল নম্বর এবং মেডিকেল রেকর্ড নম্বর
• ফরম লোকেটার 4 বিবিধ প্রকারের (TOB) জাতীয় ইউনিফর্ম বিলিং কমিটির নির্দেশাবলী অনুসারে এটি একটি চার অঙ্ক কোড শূন্য দিয়ে শুরু হয়।
• ফরম লোকেটার 5 আপনার সুবিধা জন্য ফেডারেল ট্যাক্স নম্বর
• ফরম লোকেটার 6 দাবির উপর ভিত্তি করে পরিষেবাটির তারিখ এবং তারিখের মাধ্যমে বিবৃতি, MMDDYY বিন্যাসে।
• ফরম লোকেটার 7 ব্যবহার না
• ফরম লোকেটার 8 রোগীর নাম সর্বশেষ, প্রথম, এমআই ফরম্যাটে
• ফর্ম লোকেটার 9 রোগীর রাস্তার ঠিকানা, শহর, রাজ্য, জিপ এবং দেশ কোড
• ফর্ম লোকেটার 10 রোগীর জন্ম তারিখ MMDDCCYY বিন্যাসে
• ফর্ম লোকেটার 11 রোগীর লিঙ্গ - এম, এফ, বা ইউ
• ফর্ম লোকেটার 1২ টি এমএমডিডিসিএইচসিএইওয়াই বিন্যাসে ভর্তি তারিখ
• ফরম লোকেটার 13 এন্টারপ্রাইজটি ২ নং কোড ব্যবহার করে 00 থেকে মধ্যরাত্রি পর্যন্ত 23 টা 11 টা
• ফরম লোকেটার 14 পরিদর্শনের ধরন: 1 জরুরী জন্য, ২ জরুরী জন্য, 3 জন্য নির্বাচনী, 4 নবজাতকের জন্য, 5 ট্রমা জন্য, 9 তথ্য উপলব্ধ নয়

• ফরম লোকেটার 15 মূল উৎস (ভর্তির উৎস)
• ফরম লোকেটার 16 লাইন 13 হিসাবে একই ফরম্যাটে ডিসচার্জ ঘন্টা
• ফরম লোকেটার 17 NUBC ম্যানুয়াল থেকে দুই-সংখ্যার কোড ব্যবহার করে ডিসচার্জ অবস্থা।
• ফরম লোকেটার 18-28 শর্ত কোডটি NUBC ম্যানুয়াল থেকে 11 টি সংখ্যার জন্য দুটি-সংখ্যা কোড ব্যবহার করে।
• ফরম লোকেটার ২9 দুর্ঘটনাজনিত রাষ্ট্র (যদি প্রযোজ্য হয়) দুই অঙ্কের রাজ্য কোড
• ফরম লোকেটার 30 ব্যবহার না
• ফরম লোকেটার 31-34 কোডের জন্য NUBC ম্যানুয়াল ব্যবহার করে ঘটনার কোড এবং তারিখ
• ফরম লোকেটার 35-36 মেয়াদকালের স্প্যান কোড এবং তারিখ MMDDYY বিন্যাসে
• ফরম লোকেটার 37 ব্যবহার না
• ফর্ম লোকেটার 38 দায়িত্বশীল পার্টি নাম এবং ঠিকানা

• ফর্ম লোকেটার 39-41 এনবিসি ম্যানুয়াল থেকে বিশেষ পরিস্থিতির জন্য মান কোড এবং পরিমাণ
• ফর্ম locator 42 NUBC ম্যানুয়াল থেকে রাজস্ব কোড
• ফরম লোকেটার 43 রাজস্ব কোডের বিবরণ, তদন্ত ডিভাইস ছাড় (IDE) নম্বর বা মেডিকেড মাদকদ্রব্য ছাড় এনডিসি (জাতীয় ড্রাগ কোড)
• ফর্ম লোকেটার 44 এইচপিপিএসএস (হেলথ কেয়ার কমন প্রসেসর কোডিং সিস্টেম), বাসস্থান হার, হিপপস (স্বাস্থ্য বীমা সম্ভাব্য পেমেন্ট সিস্টেম) হার কোড
• ফর্ম লোকেটার 45 পরিষেবা তারিখ
• ফরম লোকেটার 46 সার্ভিস ইউনিট
• ফর্ম লোকেটার 47 মোট চার্জ
• ফরম লোকেটার 48 অ-চার্জযুক্ত চার্জ
• ফর্ম লোকেটার 49 পৃষ্ঠার_ এবং ক্রিয়েশন তারিখ
• ফরম লোকেটার 50 পেয়ার আইডেন্টিফিকেশন (ক) প্রাইমারী, (খ) সেকেন্ডারি, এবং (সি) টেষ্টারি
• ফর্ম লোকেটার 51 স্বাস্থ্য পরিকল্পনা আইডি (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (সি) তৃণমূল
• ফরম লোকেটার 52 তথ্য প্রকাশের (a) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণভূমি
• ফরম লোকেটার 53 বেনিফিটের নিয়োগ (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (সি) তৃণভূমি
• ফরম লোকেটার 54 পূর্ববর্তী অর্থ প্রদান (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃতীয়ত
• ফরম লোকেটার 55 আনুমানিক মূল্যের কারণে (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণভূমি
• ফরম লোকেটার 56 বিলিং প্রদানকারী জাতীয় সরবরাহ প্রদানকারী (এনপিআই)
• ফরম লোকেটার 57 অন্য প্রদানকারী আইডি (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (সি) তৃতীয়
• ফরম লোকেটার 58 বীমাকৃত এর নাম (একটি) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণমূল
• ফরম লোকেটার 59 রোগীর সম্পর্ক (একটি) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণমূল
• ফরম লোকেটার 60 বীমা এর অনন্য আইডি (একটি) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণমূল
• ফরম লোকেটার 61 বিমা গ্রুপ নাম (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণমূল
• ফরম লোকেটার 62 বীমা গ্রুপ সংখ্যা (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণভূমি
• ফর্ম locator 63 চিকিত্সা অনুমোদন কোড (একটি) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃণমূল
• ফর্ম লোকেটার 64 ডকুমেন্ট কন্ট্রোল নম্বরটিও অভ্যন্তরীণ কন্ট্রোল নম্বর হিসাবে উল্লেখ করা হয়েছে (ক) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃতীয়
• ফর্ম লোকেটার 65 বীমাকারী এর নিয়োগকর্তা নাম (একটি) প্রাথমিক, (খ) মাধ্যমিক এবং (c) তৃতীয়ত
• ফর্ম লোকেটার 66 নির্ণয় কোড (আইসিডি)
• ফর্ম লোকেটার 67 নীতিশাস্ত্র কোড, অন্যান্য নির্ণয়ের এবং ভর্তি (POA) সূচকগুলিতে উপস্থিত
• ফর্ম লোকেটার 68 ব্যবহার না
• ফর্ম লোকেটার 69 নির্ণয়ের কোড স্বীকার
• ফর্ম লোকেটার 70 দেখার কোডের রোগীর কারণ
• ফরম লোকেটার 71 সম্ভাব্য পেমেন্ট সিস্টেম (পিপিএস) কোড
• ফরম লোকেটার 72 ইজরা কোড এবং POA সূচক বাহ্যিক কারণ
• ফরম লোকেটার 73 ব্যবহার না
• ফরম লোকেটার 74 অন্যান্য পদ্ধতি কোড এবং তারিখ
• ফর্ম লোকেটার 75 ব্যবহার না
• ফরম লোকেটার 76 সরবরাহকারী এনপিআই, আইডি, ক্যুইভাইফার্স, এবং শেষ এবং প্রথম নামটি অন্তর্ভুক্ত
• ফরম লোকেটার 77 অপারেটিং চিকিত্সক এনপিআই, আইডি, ক্যুইভাইফার্স, এবং শেষ এবং প্রথম নাম
• ফর্ম লোকেটার 78 অন্যান্য প্রদানকারী এনপিআই, আইডি, ক্যুইভাইফার্স, এবং শেষ এবং প্রথম নাম
• ফরম লোকেটার 79 অন্য প্রদানকারী এনপিআই, আইডি, ক্যুইভাইফার্স, এবং শেষ এবং প্রথম নাম
• ফরম লোকেটার 80 টি মন্তব্য
• ফরম লোকেটার 81 শ্রেণিবিন্যাস কোড এবং কোয়ালিফাইং