বীমা ব্যবসায়ীরা টায়ার্ড নেটওয়ার্কে একটি খরচ-সংরক্ষণের পরিমাপ হিসাবে ব্যবহার করেছেন
আমাদের অধিকাংশই এই ধারণাটি ব্যবহার করে থাকে যে ব্যক্তিগত স্বাস্থ্য বীমা প্ল্যানগুলির সরবরাহকারী নেটওয়ার্ক রয়েছে। বিমা ক্যারিয়ারগুলি নির্দিষ্ট ডাক্তার এবং হাসপাতালের সাথে একটি সরবরাহকারী নেটওয়ার্ক তৈরির চুক্তিগুলি নিয়ে আলোচনা করে, এবং নীতিধারীদের সাধারণভাবে ইন-নেটওয়ার্কে প্রদানকারীদের কাছ থেকে যত্ন নিতে হবে (মেডিকেড এবং মেডিকেয়ারের মত পাবলিক প্ল্যানগুলিও অংশগ্রহণকারী প্রদানকারীরা; অধিকাংশ প্রদানকারীরা মেডিকেয়ারের সাথে অংশগ্রহণ করে এবং যদিও অনেক মেডিকেড গ্রহণ, অধিকাংশ ডাক্তার Medicaid না)।
PPO সাধারণত রোগীদের নেটওয়ার্কের বাইরে প্রদানকারী দেখতে দেয়, কিন্তু পকেটের সর্বোচ্চ সর্বোচ্চ ইন-নেটওয়ার্ক যত্নের জন্য নির্ধারিত সীমার চেয়ে বেশি হতে পারে। পিপিও সাধারণত নেটওয়ার্কের বাইরে প্রাপ্ত যত্নের জন্য সর্বাধিক আউট-অফ-পকেটটি দ্বিগুণ করে দেয়, যদিও এটি পিপিওগুলির জন্য অপ্রচলিত আউট-অফ-নেটওয়ার্কে যত্নের জন্য অপটিক্যাল-আউট-পকেটের সর্বোচ্চ বিকাশের জন্য আরো সাধারণ হয়ে উঠছে (অর্থাৎ, আপনি নেটওয়ার্ক থেকে বাইরে যান , খরচ আপনার অংশ জন্য আপনি কত টাকা দিতে হবে তা কোন ক্যাপ হতে পারে)।
এইচএমও এবং ইপিও সাধারণভাবে রোগীদেরকে ইন-নেটওয়ার্কে সরবরাহকারীর ব্যবহার করার জন্য প্রয়োজনীয় করে দেয় এবং এটি কোনও জরুরি অবস্থা না থাকুক না কেন এটির সমস্ত নেটওয়ার্ক-কে অন্তর্ভুক্ত করে না।
টায়ার্ড নেটওয়ার্ক
টায়ার্ড নেটওয়ার্কে 2015 এর পতনে জাতীয় মনোযোগের সূত্রপাত ঘটে যখন হরাইজন ব্লু ক্রস নীল শিল্ড নিউ জার্সিতে ট্রিমেড নেটওয়ার্ক Omnia প্ল্যানগুলি চালায়। ইলিনয়সে, লিংকন হেল্থের ভূমি (একটি এসিএ-তৈরি CO-OP) টায়ারড নেটওয়ার্কে ব্যবহার করে, এবং তারা অন্য অনেক অঞ্চলে ব্যক্তি এবং গ্রুপের বাজারে পাওয়া যায়।
মূলত, টায়ার্ড নেটওয়ার্কগুলি স্বাস্থ্যবিমা ক্যারিয়ারগুলিকে তাদের সামগ্রিক নেটওয়ার্কে অপেক্ষাকৃত বড় রাখার অনুমতি দেয়, যদিও বেশিরভাগ সদস্যকে বেশ কয়েকটি নেটওয়ার্ককে সীমিত করে দেয় - কিন্তু সদস্যের উপর নির্ভর করে।
একটি টায়ার্ড নেটওয়ার্কে, যখন তারা শীর্ষ নেটওয়ার্ক টিয়ারের একটি প্রদানকারীকে দেখতে পান তখন আউট অফ পকেট খরচ কম দেয়।
তারা নীচের নেটওয়ার্ক টিয়ারের প্রদানকারীদের দেখতে বিনামূল্যে, তবে তারা যদি পকেট খরচ না করে তবে আরও বেশি অর্থ প্রদান করবে।
বাইরে থেকে পকেট খরচ নেভিগেশন এসিএ এর সীমা এখনও আবেদন যদি রোগীর একটি প্রদানকারী যারা নেটওয়ার্ক আছে কিন্তু শীর্ষ স্তরের না দেখতে দেখতে পছন্দ। যতক্ষণ প্রোডাক্টের প্ল্যানের নেটওয়ার্ক থাকে, তবে বছরে অপরিহার্য স্বাস্থ্য সুবিধাগুলির জন্য রোগীদের খরচ ACA দ্বারা নির্ধারিত সীমা অতিক্রম করবে না (২016 সালের জন্য, একক ব্যক্তির জন্য $ 6,850 এবং 2017 এর জন্য পরিবারের জন্য 13,700 ডলার) , এটি একটি একক ব্যক্তির জন্য $ 7,150 এবং একটি পরিবারের জন্য $ 14,300 বৃদ্ধি )।
এবং প্ল্যান নেটওয়ার্কে এর শীর্ষ পর্যায়ের সরবরাহকারীর কাছ থেকে প্রাপ্ত পরিষেবাগুলির জন্য একই পোর্টের সর্বোচ্চ পকেটটি আরোপ করতে পারে (এখানে নিউ জার্সিতে হরাইজন ব্লু ক্রস ব্লু শিল্ড থেকে একটি উদাহরণ - রোগী এক-টিয়ার বা দুইটি টিয়ার প্রদানকারীর ব্যবহার করলেও বার্ষিক আউট অফ পকেট সর্বোচ্চ এখনও একই)।
কিন্তু যারা শীর্ষস্থানীয় টাওয়ার প্রদানকারী বেছে নেয় তারা পকেটের খরচ কম করে দেবে যখন প্রতিটি সময় যত্ন নেওয়া হয় (উদাহরণস্বরূপ, $ 15 এর পরিবর্তে $ 30 এর পরিবর্তে একজন ডাক্তারকে দেখার জন্য, অথবা ডাক্তারের সাথে দেখা করার পরিবর্তে একজন কোপা deductible এবং coinsurance পরিশোধ, বা পরিবর্তে একটি deductible $ 2,500 deductible)। যেসব রোগী বছরের পর বছর ধরে প্ল্যানের বাইরে পকেটের সর্বোচ্চ পরিচর্যা শেষ করেন না, তাদের নেটওয়ার্কগুলির শীর্ষ স্তরে ডাক্তার এবং হাসপাতাল ব্যবহার করার জন্য একটি উল্লেখযোগ্য উদ্দীপক আছে।
টায়ার্ড নেটওয়ার্কগুলি নতুন নয়
টায়ার্ড নেটওয়ার্কে নতুন নয় - তারা এসিএর পূর্বাভাস দেয় এবং ক্রমবর্ধমান খরচগুলি মোকাবেলায় দীর্ঘ পরিকল্পনা করে থাকে। হেরিসন বিসিবিএস এর নিউ জার্সের সর্ববৃহৎ প্ল্যান 2015 সালে তুলনামূলক হরাইজন পরিকল্পনাগুলির তুলনায় প্রায় 15% কম ব্যয়বহুল যা টায়ার্ড নেটওয়ার্কে ব্যবহার না করে। আশ্চর্যজনক নয় যে, টায়ার্ড নেটওয়ার্কে পরিকল্পিত নিম্ন প্রিমিয়ামগুলি ভোক্তাদের এবং নিয়োগকারীদের জন্য আকর্ষণীয়।
টিয়ার্স নির্ধারণ
স্বাস্থ্যবিজ্ঞানীরা বিভিন্ন স্তরের মেট্রিকগুলি ব্যবহার করতে পারে তা নির্ধারণ করতে হবে যে কোন স্তরে ডাক্তার ও হাসপাতাল শেষ হয়ে যাবে। সাধারণভাবে, মান এবং খরচ দক্ষতা রেটিং ব্যবহার করা হয়, যদিও শীর্ষ পর্যায়ের প্রদানকারীরা স্বাস্থ্য বীমা থেকে নিম্নতর পরিশোধযোগ্য হার গ্রহণ করতে সম্মত হন, কারণ তারা প্রায়শই উচ্চতর টিয়েন প্রদানকারী হিসেবে উচ্চতর রোগীর ভলিউম পাবেন।
কিন্তু বিতর্কিত হতে পারে যখন এটি কি স্পষ্টতই ম্যাট্রিক্স ক্যারিয়ারগুলি নির্ধারণ করতে পারে তা নির্ধারণ করতে হবে যে কোনও ডাক্তার এবং হাসপাতাল কীভাবে শীর্ষস্থানীয় টিয়ারে শেষ হবে। নিউ জার্সিতে আইনশৃঙ্খলা রক্ষাকারী বাহিনী জড়িত করেছে এবং টায়ার্ড নেটওয়ার্ক এবং স্বচ্ছতা যাচাইয়ের জন্য বেশ কিছু টুকিটাকি আইন প্রবর্তন করা হয়েছে যেগুলি কীভাবে একটি স্তরকে সরবরাহ করা হয়। রাষ্ট্রীয় হাসপাতালের অর্ধেকের মধ্যে হরিজন বিসিবিএস এর ওমানিয়া নেটওয়ার্ক ডিজাইনের অধীনে টিয়ার দুই (অর্থাৎ, অগ্রাহ্যযুক্ত স্তর) শেষ হয়ে যায়, এবং তারা এটিকে বোঝার ব্যাপারে অসন্তুষ্ট।
আইনশৃঙ্খলা রক্ষাকারী এবং ভোক্তা হুকুমগুলিও উদ্বিগ্ন হয় যে, অ-প্রাইভেটেড টিয়ারের হাসপাতাল হ্রাসকৃত রোগীর ভলিউমের ফলে আর্থিক ক্ষতির শিকার হতে পারে (যেহেতু রোগীরা নিম্ন পর্যায়ের পকেটের খরচের সুবিধা গ্রহণ করার জন্য স্তরের এক হাসপাতাল বেছে নেবে) , এবং এর ফলে ঘন ঘন ঘন হাসপাতালের পাশে বসবাসকারী গ্রাহকদের ক্ষতি হতে পারে - বিশেষত যখন হাসপাতালগুলি "নিরাপদ নিট" হাসপাতালে থাকে, তখন সাধারণত কম আয় এবং অদৃশ্য রোগীদের দেখা যায়।