যেটা অন্তর্ভুক্ত আছে
একটি মেডিকেল রেকর্ড একটি রোগীর চিকিৎসা ইতিহাস এবং যত্ন একটি নিয়ামক ডকুমেন্টেশন। এটি সাধারণত রোগীর স্বাস্থ্য সংক্রান্ত তথ্য (পিএইচআই) রয়েছে যার মধ্যে সনাক্তকরণ তথ্য, স্বাস্থ্যের ইতিহাস, চিকিৎসা পরীক্ষার ফলাফল এবং বিলিং তথ্য রয়েছে।
মেডিকেল রেকর্ড ঐতিহ্যগতভাবে কাগজ আকারে রাখা হয়েছিল, ট্যাবগুলি বিভাগগুলিকে পৃথক করে দিয়ে। মুদ্রিত রিপোর্টগুলি তৈরি করা হলে, তাদের সঠিক ট্যাবে স্থানান্তরিত করা হয়েছিল। ইলেক্ট্রনিক রোগীর রেকর্ডের আবির্ভাবের সঙ্গে সঙ্গে এই বিভাগগুলি এখনো পাওয়া যায় কিন্তু ইলেকট্রনিক রেকর্ডের মধ্যে ট্যাব বা মেনু হিসাবে পাওয়া যায়।
রোগী ডেমোগ্রাফিক্স
মুখপত্র, নিবন্ধন ফর্ম :
- রোগীর নাম
- ঠিকানা এবং ফোন নম্বর (হোম এবং মোবাইল)
- ইমেল ঠিকানা
- লিঙ্গ, বয়স, জন্মদিন এবং রেস (জাতি)
- পেশা এবং নিয়োগকর্তার নাম, ঠিকানা, এবং ফোন নম্বর
- স্বামী বা স্ত্রী নাম এবং যোগাযোগের তথ্য
- জরুরী যোগাযোগের তথ্য ক্ষেত্রে
আর্থিক তথ্য
- বীমা দাতা নাম, ঠিকানা এবং ফোন নম্বর
- গ্রাহক নাম
- পলিসি নাম্বার
- দায়িত্বশীল পার্টি নাম, ঠিকানা এবং ফোন নম্বর
- দায়িত্বশীল পার্টি নিয়োগকর্তা, পেশা, এবং নিয়োগকর্তা ফোন নম্বর
- রোগীর সাথে রোগীর সম্পর্ক
সম্মতি এবং অনুমোদন ফরম
চিকিত্সা জন্য সম্মতি : রুটিন চিকিৎসা পদ্ধতি উপরে যে চিকিত্সা কোন কোর্সের জন্য, চিকিত্সক যতটা সম্ভব তথ্য প্রকাশ করা আবশ্যক যাতে রোগীর তার / তার যত্ন সম্পর্কে একটি সুনির্দিষ্ট সিদ্ধান্ত নিতে পারে। এই তথ্য অন্তর্ভুক্ত করা উচিত:
- পুনরুদ্ধারের নির্ণয় এবং সম্ভাবনা
- চিকিত্সা প্রস্তাবিত কোর্স
- চিকিত্সার সাথে জড়িত ঝুঁকি ও উপকারিতা
- কোন চিকিত্সা নেওয়া হয় যদি ঝুঁকি
- চিকিত্সা গ্রহণ করা হলে সাফল্যের সম্ভাবনা
- পুনরুদ্ধারের চ্যালেঞ্জ এবং সময় দৈর্ঘ্য
বেনিফিট এর নিয়োগ: রোগীর বা গ্যারান্টিটর তাদের স্বাস্থ্য বীমা কোম্পানী সরাসরি চিকিত্সক, চিকিৎসা অনুশীলন বা হাসপাতালে প্রাপ্ত চিকিত্সার জন্য অর্থ প্রদান করার অনুমতি দেয়।
তথ্যের মুক্তি: সুরক্ষিত স্বাস্থ্য তথ্য প্রকাশ করার জন্য একটি বৈধ অনুমোদন অন্তর্ভুক্ত:
- সনাক্তকরণ যাচাই যেমন একটি ড্রাইভার এর লাইসেন্স।
- তথ্য ব্যবহার বা প্রকাশ করা একটি বিবরণ
- তথ্য প্রকাশ করতে অনুমোদিত ব্যক্তি বা প্রতিষ্ঠানের নাম।
- তথ্য প্রকাশ করা হয় যে ব্যক্তি বা প্রতিষ্ঠানের নাম।
- তথ্য প্রকাশের জন্য অনুমোদিত ব্যক্তির স্বাক্ষর
চিকিত্সা ইতিহাস
- প্রধান অভিযোগ
- অসুস্থতা ইতিহাস
- গুরুত্বপূর্ণ লক্ষণ
- শারীরিক পরীক্ষা
- অস্ত্রোপচারের ইতিহাস
- অস্থির ইতিহাস
- মেডিকেল এলার্জি
- পারিবারিক ইতিহাস
- ইমিউনোয়েশন ইতিহাস
- যেমন ব্যায়াম, খাদ্য, অ্যালকোহল খাওয়ার, ধূমপান এবং মাদকের ব্যবহার / অপব্যবহারের মতো অভ্যাস
- উন্নয়ন ইতিহাস
অগ্রগতি নোট
প্রগতির নোটগুলি রোগীর চিকিত্সার সময় নতুন তথ্য এবং পরিবর্তন অন্তর্ভুক্ত। রোগীর চিকিত্সা দল সব সদস্যদের দ্বারা তারা লিখিত হয়। অগ্রগতি নোট অন্তর্ভুক্ত কিছু তথ্য অন্তর্ভুক্ত:
- রোগীর শারীরিক ও মানসিক অবস্থা পর্যবেক্ষণ
- রোগীর অবস্থাতে হঠাৎ পরিবর্তন
- নির্দিষ্ট অন্তর উপর গুরুত্বপূর্ণ লক্ষণ
- খাদ্যে ঘেরা জমি
- মূত্রাশয় এবং অন্ত্র ফাংশন
চিকিত্সক এর আদেশ এবং প্রেসক্রিপশন
চিকিৎসকের অন্যান্য রোগীদের পরামর্শসহ রোগীর পরীক্ষা, পদ্ধতি বা সার্জারির জন্য চিকিত্সকের আদেশ।
রোগীদের বাড়িতে ব্যবহারের জন্য ঔষধ এবং চিকিৎসা সরবরাহ বা সরঞ্জামের জন্য প্রেসক্রিপশন।
পরামর্শ
পরামর্শ চিকিত্সক থেকে ফলাফল এবং মতামত
ল্যাব প্রতিবেদনগুলি
গবেষণাগার পরীক্ষার ফলাফলের রেকর্ড।
রেডিওলজি রিপোর্ট
রেডিওলজি পরীক্ষার ফলাফলের রেকর্ড।
নার্সিং নোট
নার্সের নোটগুলি সহ ডাক্তারের থেকে পৃথক ডকুমেন্ট সহ:
- রোগীর মূল্যায়ন
- প্রসেস
- হস্তক্ষেপ
- মূল্যায়ন
ঔষধ তালিকা
ডোজ, ওষুধের পদ্ধতি, এবং সময়সূচী সহ প্রেসক্রিপশন এবং ননপ্রেসেনমেন্ট ঔষধ।
গোপনীয়তা অভ্যাস এর HIPAA বিজ্ঞপ্তি
এইচআইপিএএ প্রাইভেসি রুলের প্রয়োজনীয়তা হিসাবে এই নোটিশ, রোগীরা তাদের গোপনীয়তা অধিকার সম্পর্কে জানার অধিকার প্রদান করে কারণ এটি তাদের সুরক্ষিত স্বাস্থ্য সংক্রান্ত তথ্য (পিএইচআই) সম্পর্কিত।
প্রত্যেকটি মেডিকেল অফিসের তাদের ব্যক্তিগত স্বাস্থ্য সংক্রান্ত তথ্য ব্যক্তিগত এবং নিরাপদ রাখার জন্য ফেডারেল আইন দ্বারা তাদের রোগীদের দায়িত্ব রয়েছে। রোগীর সুরক্ষাকৃত স্বাস্থ্য সংক্রান্ত তথ্য তাদের অনুমোদন ব্যতীত প্রকাশিত হওয়ায় হিপাএর অধীনে গোপনীয়তা নিয়ম লঙ্ঘন বলে গণ্য করা হয়। সর্বাধিক গোপনীয়তা লঙ্ঘন দূষিত অভিপ্রায় কারণে হয় না কিন্তু প্রতিষ্ঠানের অংশে দুর্ঘটনাগ্রস্থ বা অবহেলা।
- চিকিৎসা অফিসের কর্মীদের দ্বারা সম্মতি নিশ্চিত করার জন্য নীতি ও পদ্ধতির উন্নয়ন, অভ্যন্তরীণ নিরীক্ষা, সম্ভাব্য পরিকল্পনা এবং অন্যান্য রক্ষাকবচগুলির সহ একটি আনুষ্ঠানিক নিরাপত্তা ব্যবস্থাপনা প্রক্রিয়া গড়ে তুলুন।
- অ্যাক্সেস অনুমোদন, সরঞ্জাম নিয়ন্ত্রণ, এবং হ্যান্ডলিং দর্শক যাচাই করার জন্য নীতিগুলি বিকাশ।
- আপনার মেডিক্যাল অফিস PHI রক্ষার জন্য কীভাবে সাহায্য করতে পারে সেই নির্দেশাবলীর সাথে ডকুমেন্টেশন বিকাশ করুন এবং প্রদান করুন (উদাহরণস্বরূপ, কম্পিউটারটি অযৌক্তিকভাবে বন্ধ হওয়ার আগে বন্ধ করে দিন)।
- পাসওয়ার্ড এবং পিন সংখ্যা সহ অনন্য ব্যবহারকারীর সনাক্তকরণ স্থাপন করুন।